Presión hospitalaria, logística intensa, gastos disparados y un desplome de ingresos en una institución clave que se ve obligada a transformarse en caliente. De ello habla su jerarca, quien de paso descarta cualquier proyecto político propio
Allá por 2013, después de ser precandidato presidencial y antes de ser embajador en Estados Unidos, Román Macaya Hayes promovía la creación de un observatorio ciudadano para presionar por reformas que pensaba urgentes en una Caja del Seguro Social (CCSS) que la gobernaban otros y que ya presentaba problemas, aunque muy distintos a los que vendrían siete años después.
Macaya ahora es el presidente ejecutivo de la CCSS y los desafíos de aquel momento parecen minúsculos ante el tamaño de una pandemia que ha hincado a casi todos los sistemas de salud del mundo. El de Costa Rica, también está seriamente presionado por el coronavirus como nunca antes, quizá.
Sentado a la cabeza del salón donde se reúne la junta directiva, ataviado con un tapabocas desechable que le confiere la apariencia de médico (algunos le dicen “doctor” y lo es, pero en bioquímica), Macaya sopesa el momento de la CCSS, su respuesta ante la pandemia y el grueso hueco financiero que habrá que tapar en algún momento.
¿Cómo podemos retratar el momento de la Caja en este momento?
– Yo diría que este momento no hay un solo costarricense que no considere que la Caja es totalmente indispensable; es el escudo del país. Realmente es lo más cercano que tenemos a un ejército, más de 58.000 personas que pueden desplazarse por todo el país. Pero al mismo tiempo tiene que ver con las finanzas de las pensiones, con los empleos del país y las cuotas, entonces es un momento muy complejo, pero es cuando todas las luces están encendidas dirigidas hacia la Caja.
¿Que va a hacer la Caja?
– La Caja es el instrumento que tiene el país para atender esa pandemia amenaza a todos, pero al mismo tiempo la pandemia crea un estrés financiero para la Caja. Está en uno de sus momentos más importantes de su historia.
Estaba viendo el informe financiero y dice que la proyección final para el final del año es de un impacto atribuible a la pandemia por casi ¢700.000 millones de colones.
– Sí, eso incluye los dos seguros de pensiones y de salud. Hay una gran reducción de ingresos.
Para una institución en Costa Rica, ¢700.000 millones podría ser letal si además consideramos que no se sabe cuánto se va a extender esta situación sanitaria y económica.
– Es definitivamente un reto, pero afortunadamente esta pandemia nos golpeó en un momento que la Caja estaba más fuerte porque tenía dos reservas: una que es la normal del IVM y la otra, que es la más relevante para una pandemia, que es la del seguro de salud, aunque esta última reserva tiene un destino: los proyectos de infraestructura que se están desarrollando a lo largo y ancho del país. La pandemia podría obligarnos a echar mano de esa reserva, pero no sería gratuito, porque no está ahí ociosa. Cada colón que tomemos de la reserva es un colón menos para inversión.
¿De cuánto es esa reserva?
– Más o menos 1,3 billones de colones, pero recordemos que la Caja pasó otros momentos my distintos, como en 2009, cuando hasta tuvo que atrasar pagos a proveedores. Por eso digo que nos agarró esta pandemia en un momento en que la Caja podía hacerle frente.
Yo más bien le iba a preguntar desde un escenario diferente, porque planteaba que la Caja no estaba tan bien, con reducción de los aportes por crecimiento de la informalidad, con tendencias adversas en lo laboral y demográfico, y porque las finanzas de la Caja han sido un tema crítico que ha llegado hasta tribunales. Le digo sinceramente que sorprende escucharle decir que la Caja estaba en un buen momento, salvo que la comparemos con la crisis del 2009.
– Imagínese si esto nos hubiera pasado en el 2009 sin el músculo que hoy tiene la Caja (…) Por ejemplo, nosotros tenemos un fondo de emergencia que activamos desde el inicio con casi 45.000 millones que hemos utilizado por cosas como la compra de equipo o en la inversión en el Centro Especializado de Atención de Pacientes con COVID-19 (Ceaco), pero ya nos hemos comido 43.000 millones y hemos tenido que ampliar ese fondo dos veces con 20.000 millones más en cada una.
¿De dónde saca la Caja ese dinero?
– Obviamente esta no es plata que esté en una gaveta. Son fondos que están en otras partidas y hay que recordar porque en una pandemia también hay algunos ahorros por otras cosas que se dejan de hacer. Esto lo hemos hecho en media pandemia, en momento de reducción de ingresos, de más gastos, de incertidumbre y con el mundo entero en pánico, con una proyección de que esto no va acabar en unas semanas. Por eso le digo que esto no todos los países pueden tenerlo.
Considerando que la situación no era óptima y que no se sabe cuánto tiempo más dure esto, la pregunta obligada es hasta donde puede aguantar la Caja.
– Bueno, estamos contratando personal rápido con lista de elegibles de médicos enfermeros de todos los perfiles. La decisión de esta junta directiva ha sido mantener siempre la capacidad plena de los hospitales.
Bien, pero esto es solo parte de la pregunta de fondo, cuánto tiempo más puede aguantar la Caja.
– Bueno, no, los recursos son limitados y por eso estamos en una negociación con el Poder Ejecutivo y con el Congreso para encontrar fuentes de financiamiento frescos, ojalá sostenibles en el tiempo y no solo para esta coyuntura.
Ha sido difícil que el Gobierno pague esa deuda que ahora es de ¢1,88 billones.
– Con el Ejecutivo tratamos de conseguir pagos de la deuda histórica que en este momento vendrían muy bien. Obviamente entendemos que el país está en una dura situación y no pretendemos que saque la chequera y nos pague todo de una vez, pero sí que haya pasos y señales. Igual con los diputados: cuando se aprobó el préstamo del BID ahí hay destinados al menos 60 millones de dólares para compensar la reducción de los pagos a la Caja en estos meses. Ahora eso tiene que aprobarse dentro del presupuesto público.
¿Tenía razón José María Villalta al gritar en el plenario “páguele a la caja, páguele a la caja”?
– Todos tienen un poco de razón. El tema es que no estamos pidiendo nada que no proceda, pero también hay que entender que la plata no crece en los árboles y tenemos que ver de dónde sale. Nosotros hemos hecho lo propio al reducir la base mínima contributiva y atenuar un mayor golpe en el empleo en esta pandemia, con un costo superior a 56.000 millones de colones. Más bien han crecido los independientes, de 245.745 en marzo a 246.311 en mayo.
Pero esto pudo haber sido de personas que estaban en planilla como asalariados y ahora decidieron afiliarse como autónomos.
– No tenemos ese de desglose para saber si fue reconversión de asalariados a trabajadores independientes, pero es cierto que en asalariados un impacto de casi 88.000 menos, de 1.350.946 a 1.262.479 en mayo.
Todas estas cifras crecen mientras la situación se complica en el Ceaco. ¿Cuánto esfuerzo cree que tendrán que hacer para una segunda sala ahí?
– Bueno es que Ceaco está pronto a saturarse, quizás en esta segunda semana de julio. Vamos a tener que atender pacientes como lo hemos hecho y vamos a tratar de concentrarlos en un solo hospital, a menos que requieran cuidados intensivos. La gran ventaja de nuestro sistema de salud es que está integrado por una red de clínicas, hospitales y EBAIS que podemos acomodarlos según las necesidades.
¿Habrá pacientes con covid-19 en varios hospitales?
– Vamos a entrar en una etapa de logística muy intensa porque en adelante solo tendremos posibilidad de rotación de camas en Ceaco y trasladaremos pacientes para dejar algunos hospitales conceptualmente libres de covid-19, aunque sabemos que cualquier paciente es un potencial contagiado. La idea es poder reactivar otros servicios que no sean de covid-19 y que no queremos postergar demasiado. La gente tal vez no aprecia lo que implica trasladar a estos pacientes con un equipo vestido casi de astronauta, por aire, por tierra y por mar. Hay un equipo que sabe hacerlo y eso se va a intensificar por el volumen creciente de pacientes y porque Ceaco estará saturado.
¿Decía usted que tal vez la gente no aprecia todo este trabajo?
– No, bueno, obviamente no es algo que estemos monitoreando, pero no hay la más mínima duda de que la Caja está en uno de sus momentos más fuertes de imagen. Cuando fuimos a recoger el cargamento de equipo que llegó de China con varios camiones con sus logos grandes de la CCSS… se le erizaba a uno en la piel viendo eso. Era como nuestro ejército de bien en medio de una pandemia y yo creo que no hay costarricense que no crea que la Caja es indispensable ahora que una emergencia sanitaria enfrente; y a la Caja le corresponde responder.
¿Esto de que vale?
– Esto vale mucho en el sentido de que vemos muy buen ambiente en la Asamblea Legislativa y en el Ejecutivo para los retos de los que aquí hemos hablado. Es impensable que la CCSS pueda defenderse sola y esperar a ver cómo termina financieramente después de esto.
¿Cómo quedará la CCSS después, sabiendo que ya traía problemas serios. Tiene usted apuntes sobre las cosas que deberá cambiar en el futuro?
-Por un lado tenemos que avanzar en las inversiones en infraestructura aunque eso depende de resolver la parte financiera. Tenemos una población cada vez más envejecida y eso aumenta la demanda de camas y procedimientos y consultas en la institución y eso va a continuar. Lo que sucedió en la CCSS en cuatro meses de pandemia es como si nos hubiéramos metido en una máquina del tiempo y nos hubiéramos trasladado a los desafíos del 2050: menos trabajadores, menos cotizantes y más demanda de servicios. Esta es la imagen que nos espera en unas décadas, y tenemos que tener la infraestructura, la tecnología y el uso de la información para ser más eficientes.
Pero hay resistencia desde muchos flancos.
– Bueno, es cierto que ha habido resistencia al cambio, por ejemplo en el uso de las tecnologías como la telemedicina. Veníamos con un paso lento y de repente en unos meses implementamos todo lo que tuvimos en telemedicina para proteger a todos. Nuestro volumen de citas presenciales de consulta anda más o menos en la mitad de donde estaba la primera semana de marzo y estamos haciendo entre 20% y 30 % de citas a distancia. Nos queda un 30% o 20% de citas sin atender.
Eso será parte del “después” de la CCSS…
– Es que cuando pase esta pandemia no podremos volver a donde estábamos exactamente. Tendremos que estar en una Caja con otra mentalidad más cercana a la tecnología, porque hemos demostrado que podemos hacerlo, porque en cuestión de semanas creamos la funcionalidad de EDUS en el app y ya se ha descargado como 2,7 millones de veces. Encontramos maneras creativas de usar la tecnología para poder atender a los pacientes eso es algo que ojalá no perdamos.
¿Y en lo financiero? Ya había mucha presión para reducción de cuotas y evitar así la gran informalidad de la cual la Caja también es víctima.
– Sí, de hecho se está trabajando en nuevas reformas de modalidades de aseguramiento. Son cambios delicados porque serán permanentes, no como lo que hicimos con la base mínima contributiva para estos meses de pandemia. Serán decisiones estructurales que van a afectar el porcentaje de cotización y se va a valorar el aseguramiento por horas realmente elaboradas. Eso hay que hacerlos con mucho cuidado analizando el impacto actuarial y financiero, para que en el largo plazo esto sea sostenible. Lo que queremos es lograr más formalización, porque la Caja vive de la formalidad.
En concreto: ¿hay una intención de bajar cuotas para facilitar el aseguramiento?
– Bueno se están viendo las reformas y estas pueden afectar cuotas, sí, pero se están valorando diferentes modelos, porque no queremos un picadillo de cuotas por sectores, porque eso se vuelve muy complejo de administrar. Pero sí estamos dispuestos y estamos trabajando en posibles reformas que sean grandes sombrillas que abarquen lo que está estamos recibiendo de demanda de la población, del sector productivo y trabajadores independientes. La naturaleza de los trabajadores ha cambiado. Hay muchos trabajadores que son difíciles de clasificarlos hoy.
¿Los sectores representados en esta junta directiva están apuntados en esa dirección?
– La junta directiva es efectivamente diversa y con representantes de diversos sectores. Eso es como una mini Asamblea Legislativa con debates muy largos e intensos, pero tenemos una integración de junta directiva que dentro de su diversidad es muy productiva.
La atención de esta pandemia ha recaído sobre dos figuras por los cargos que tienen: el ministro Daniel Salas y usted. Sabiendo que la relación entre Salud y la CCSS siempre ha sido incómoda, cómo han sobrellevado esta coordinación?
– Vieras que hay una buena relación personal entre el ministro y este servidor, y una muy buena relación institucional porque sabemos que tenemos que trabajar juntos. Ha sido un excelente ministro de Salud y qué dicha que si nos iba a tocar una pandemia nos tocó con un ministro que además es epidemiólogo y tiene esa ecuanimidad y capacidad de enfocarse en decisiones técnicas en lo que haya que hacer.
¿Siente usted que ha estado a la altura?
– Yo prefiero no auto calificarme. Lo que tratamos de hacer es tomar las decisiones con base en lo técnico y no sobre consideraciones políticas.
Usted aspiró a la Presidencia de la República en algún momento ¿Habría aflojado más la economía al principio o habría restringido más?
– La palabra final la tiene el ministro de Salud y eso es algo que el presidente de la República siempre ha respetado. La primera ola nosotros la doblamos y sabemos que tuvo un gran costo en el PIB y en el empleo, pero fue una medida muy exitosa y nos compró tiempo para prepararnos para esta segunda ola. Ahora hay medidas un poco diferentes porque ya hay muchos más casos, ya hay comunidades en otro perfil y por eso digo que tenemos que aprender a vivir con ello, aunque el riesgo es mayor que en marzo. Pero tenemos que crear conciencia de que la Caja y los hospitales de la caja no pueden ganarle al descuido de las personas en la calle.
Por eso le pregunto si hubiera hecho las cosas tal cual las ha hecho el presidente Alvarado.
– Sí, yo creo que la decisión ha sido acertada y los números hablan por sí solos. En esa primera curva tuvimos muy pocos fallecimientos aunque cada uno es muy doloroso, pero a nivel mundial demostramos ser un país que manejó la situación. Ahora, quiero dejar algo muy claro: estoy enfocado 100 % en decisiones técnicas, no políticas y no tengo ningún proyecto político pensado en la etapa que viene. O sea, mi misión de vida es sacar adelante a la Caja en medio de esta pandemia y utilizar este gran instrumento que tiene el país para salir lo mejor librados.
Por algo lo dice don Román. ¿Ha visto críticas de supuestas intenciones suyas o comentarios halagadores?
– Sí, pero no, yo entregaré las llaves de mi oficina aquí en la Presidencia de la CCSS, Dios mediante, cuando entre el nuevo gobierno. Mi compromiso es terminar este período con esta administración aquí en el rol en que estoy. Esto trasciende todo, pienso en mis hijos, en todas las familias que dependen de esta institución y eso lo siento como un enorme peso sobre mis hombros.
¿Por qué antes aspiraba a ser presidente y ahora dice que no lo haría.
– He tenido roles en la función pública a lo largo de estos dos gobiernos, pero para mí la Caja es definitivamente el reto más grande de mi vida, más en estas condiciones. Por muchas razones quiero que esto salga lo mejor posible para todo el país y creo que una campaña política o un proyecto político sería solo una distracción y no es algo que me esté motivando para nada. Lo digo claramente para que no haya la menor duda; aquí las decisiones que hay que tomar a veces son impopulares pero es lo que hay que hacer; Costa Rica tiene que salir adelante lo mejor librada posible y siento que mi aporte al país en este rol, tratando de hacer las cosas lo mejor posible.
Se le va a quedar cosas pendientes, como las listas de espera.
– En 2019 avanzamos muchísimo en reducir listas de espera y tiempos de tiempo de espera, pero claro que ahora va para arriba otra vez. Queremos hacer todo lo que se pueda para avanzar en eso porque el país tiene que aprender a vivir y a trabajar a pesar de la pandemia. Ahora estamos en una tendencia más de apertura, pero no significa que el riesgo haya bajado. Tenemos que cuidarnos sabiendo que la crisis pasará, aunque no será rápido y sabiendo que habrá una demanda voraz por la vacuna cuando la haya. Si ahora tenemos problemas con la entrega de todos los equipos, imagínese cómo será la demanda de esa vacuna. Por eso digo que tenemos que aprender a vivir en pandemia y saber que la solución tampoco puede ser solamente “quédese en casa”; la economía es necesaria y la misma Caja necesita que esa economía se active.
